申込情報入力 以下のフォームにご記入の上、最後の「送信」ボタンをクリックして下さい。 お申込み内容は当センターからの自動返信メールをご確認ください。 受付を確認でき次第、担当者からご連絡差し上げます。 ※ご注意：記入する文字に半角カナ文字は使用しないでください。 ※SSLに対応していますので、通信は暗号化されています。 ※＊は入力必須項目です。 労働者数50人未満の事業場対象 地域産業保健センター 事業場名* 郵便番号 （ハイフンなし） 所在地* 労働者数* 人 事業内容* 代表者 役職名 氏名* 担当者 所属部課・役職* 氏名* 労働者本人からの申込みの場合はチェックを入れてください。 労働者本人 担当職種 選択してください衛生管理者安全衛生推進者人事・労務担当者産業医産業看護職事業者（経営者）労働者 電話番号*（ハイフンなし） FAX番号（ハイフンなし） E-mail* 企業の情報 申込事業場が企業の支店、営業所、工場等の場合、当該企業の情報を記入してください。 なお、本事業は中小企業の小規模事業場を優先的に対象といたします。総括産業医が居る企業の小規模事業場は支援対象外といたします。(平成31年度から適用） 企業名 本社の有無 有無 全労働者数 人 産業医数 人 うち総括産業医※有無 「総括産業医」とは、企業における名称の如何に関わらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に指導を行う産業医のことを指します。 ▼ご希望の相談内容の対象者欄に人数を入力してください。 1. 健康相談（脳・心臓疾患リスク者保健指導） 対象者 名 2. 健康相談（メンタルヘルス不調者相談・指導） 対象者 名 3. 健康相談（ストレスチェック保健指導） 対象者 名 4. 健康相談（その他） 対象者 名 5. 健康診断の結果について医師の意見聴取 対象者 名 6. 長時間労働者に対する面接指導 対象者 名 7. 高ストレス者に対する面接指導 対象者 名 8. その他 内容 対象者 名 希望月日* 第一希望 月日 第二希望 月日 事業場訪問* 希望する希望しない 地域窓口の利用* 新規（直近2年間利用なし）それ以外 その他連絡事項 ▼下記事項をご確認いただき、全項目をチェックしてください。 1.全項目に漏れなく記入しています。 はいいいえ 2.事業場は50人未満です。 はいいいえ 3.当社に総括産業医は居ません。 はいいいえ 4.健康相談・面接指導は治療目的ではないことを理解しています。 はいいいえ 5.本事業の実施に必要な個人情報の提供について同意します。 はいいいえ 6.「保健指導結果の取得について労働者の同意を得ている。」又は「保健指導結果の取得について事業場から労働者に該当事業場における心身の状態の情報を取り扱う方法及び当該取り扱いを採用する理由を説明している。」 はいいいえ 7.上記に相違ありません。 はいいいえ 本フォームに入力された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。 副業・兼業に関する相談のお申込みは別途お問い合わせください。
